نظام سلامت کانادا چگونه کار می کند: راهنمای جامع از اصول مدیکر تا چالش های پیش رو - مجله یک کامپیوتر

اگر علاقمند به سفر با بهترین ارزانترین تورهای کانادا هستید با ما همراه شوید، با مجری مستقیم تور کانادا از تورنتو، مونترال و ابشار نیاگارا دیدن کنید و بهترین تجربه سفر را داشته باشید.

با این حال، درک دقیق این سیستم نیازمند نگاهی عمیق‌تر به ساختار آن است. مدیکر کانادا غالباً به عنوان یک سیستم «بیمه‌ی اجتماعی‌شده» (socialized insurance) توصیف می‌شود و نه «پزشکی اجتماعی‌شده» (socialized medicine). این تمایز از آن جهت حائز اهمیت است که اگرچه تأمین مالی خدمات، عمومی است، اما ارائه‌ی خدمات عمدتاً در بخش خصوصی صورت می‌گیرد. پزشکان اغلب به صورت خوداشتغال فعالیت می‌کنند و بیمارستان‌ها نیز عمدتاً سازمان‌های خصوصی و غیرانتفاعی هستند که از طریق بودجه‌های دولتی تأمین مالی می‌شوند.

یکی از واقعیت‌های کلیدی نظام سلامت کانادا این است که پوشش عمومی آن تمام هزینه‌های درمانی شهروندان را در بر نمی‌گیرد. برآوردها نشان می‌دهد که مدیکر تقریباً 70 درصد از نیازهای درمانی کانادایی‌ها را پوشش می‌دهد و 30 درصد باقی‌مانده از طریق بخش خصوصی، شامل بیمه‌های تکمیلی و پرداخت‌های مستقیم از جیب شهروندان، تأمین می‌شود. این شکاف 30 درصدی، تنش ذاتی میان آرمان قانون سلامت و واقعیت‌های اجرایی آن را آشکار می‌سازد. در حالی که قانون به دنبال حذف «موانع مالی یا غیر آن» است، وجود یک بخش خصوصی بزرگ به خودی خود موانع مالی قابل توجهی برای خدمات خارج از پوشش بیمه‌ی عمومی، مانند دارو، دندانپزشکی و بینایی‌سنجی، ایجاد می‌کند. علاوه بر این، همانطور که در ادامه به تفصیل بررسی خواهد شد، «موانع دیگر» مانند زمان‌های طولانی انتظار به یکی از مشخصه‌های بارز و چالش‌برانگیز این سیستم تبدیل شده است؛ تا جایی که دیوان عالی کانادا در سال 2005 اعلام کرد که «دسترسی به یک لیست انتظار، به معنای دسترسی به خدمات درمانی نیست».

بنابراین، این گزارش به کالبدشکافی نظام سلامت کانادا می‌پردازد و با تکیه بر داده‌های معتبر، تصویری جامع از اصول بنیادین، ساختار حاکمیتی، مدل‌های تأمین مالی، گستره‌ی پوشش خدمات، و همچنین نقاط قوت و ضعف آن ارائه می‌دهد. هدف آن است که نشان دهد این سیستم چگونه تلاش می‌کند به وعده‌ی اولیه خود عمل کند و در چه نقاطی با چالش‌های ساختاری و عملیاتی مواجه است.

شالوده سیستم: قانون سلامت کانادا و اصول پنج‌گانه آن

سنگ بنای نظام سلامت مدرن کانادا، «قانون سلامت کانادا» مصوب 1984 است. این قانون فدرال، یک طرح ملی سلامت واحد را ایجاد نمی‌کند، بلکه چارچوبی از استانداردها و شرایط را تعیین می‌کند که 13 طرح بیمه‌ی سلامت استانی و منطقه‌ای برای دریافت کامل سهم خود از بودجه‌ی فدرال، موسوم به «انتقال سلامت کانادا» (Canada Health Transfer - CHT)، ملزم به رعایت آن هستند. به عبارت دیگر، این قانون مجموعه‌ای از «قواعد بازی» است که همکاری مالی میان دولت فدرال و دولت‌های استانی را تنظیم می‌کند. هدف اصلی این قانون، تضمین دسترسی معقول تمام ساکنان واجد شرایط کانادا به خدمات درمانی ضروری، بر اساس شرایط یکسان و بدون پرداخت مستقیم هزینه از سوی بیمار است.

این قانون بر پنج اصل بنیادین استوار است که هر طرح بیمه‌ی استانی باید آن‌ها را رعایت کند :

1. مدیریت دولتی (Public Administration): این اصل ایجاب می‌کند که طرح‌های بیمه‌ی سلامت استانی توسط یک مرجع عمومی به صورت غیرانتفاعی اداره شوند. این مرجع باید در برابر دولت استانی پاسخگو باشد و حساب‌های مالی آن به صورت عمومی حسابرسی شود. این اصل، پایه‌ی مدل «تک‌پرداخت» (single-payer) برای خدمات تحت پوشش را تشکیل می‌دهد، اما مانع از آن نمی‌شود که مراکز خصوصی یا ارائه‌دهندگان خصوصی، خدمات تحت پوشش را ارائه دهند، مادامی که هزینه‌ای از بیمار دریافت نکنند.

2. جامعیت (Comprehensiveness): طرح‌های بیمه باید تمام «خدمات سلامت تحت پوشش» را که شامل خدمات ضروری پزشکی ارائه شده توسط بیمارستان‌ها، پزشکان و برخی خدمات جراحی-دندانپزشکی (که نیازمند محیط بیمارستانی هستند) می‌شود، پوشش دهند.

3. همگانی بودن (Universality): تمام ساکنان بیمه‌شده‌ی یک استان یا منطقه باید تحت شرایطی یکسان، از خدمات سلامت تحت پوشش برخوردار باشند. این اصل تضمین می‌کند که 100 درصد جمعیت واجد شرایط تحت پوشش قرار گیرند، اگرچه ممکن است برای ساکنان جدید یک دوره‌ی انتظار حداکثر سه‌ماهه اعمال شود.

4. قابلیت انتقال (Portability): این اصل از پوشش بیمه‌ای شهروندان در هنگام جابجایی یا سفر محافظت می‌کند. ساکنانی که به استان دیگری نقل مکان می‌کنند، در طول دوره‌ی انتظار استان جدید (تا سه ماه)، همچنان تحت پوشش استان مبدأ خود باقی می‌مانند. همچنین، پوشش برای خدمات ضروری در هنگام غیبت موقت از استان یا کشور نیز تضمین شده است، هرچند این پوشش برای خدمات انتخابی (غیر اورژانسی) و مراقبت‌های خارج از کشور با محدودیت‌هایی همراه است.

5. دسترسی‌پذیری (Accessibility): ساکنان باید دسترسی معقولی به خدمات سلامت تحت پوشش داشته باشند و این دسترسی نباید به دلیل موانع مالی مانند هزینه‌های کاربر (user charges) یا صورت‌حساب اضافی (extra-billing) محدود شود. اساس دسترسی باید نیاز پزشکی باشد، نه توانایی پرداخت.

با این حال، قدرت و همزمان نقطه ضعف اصلی قانون سلامت کانادا در یک عبارت کلیدی و تعریف‌نشده نهفته است: «ضرورت پزشکی» (medically necessary). قانون، پوشش این خدمات را الزامی می‌کند اما تعریف آن را به طور کامل به استان‌ها واگذار کرده است. این تفویض اختیار، که به استان‌ها اجازه می‌دهد با مشورت انجمن‌های پزشکی خود، فهرست خدمات ضروری را تعیین کنند، پیامدهای گسترده‌ای دارد. در عمل، این مکانیسم به استان‌ها قدرت می‌دهد تا تعریف کنند چه خدماتی «غیرضروری» هستند و بدین ترتیب، حوزه‌های وسیعی از مراقبت‌های بهداشتی مانند داروهای سرپایی، دندانپزشکی و بینایی‌سنجی را به طور قانونی از ذیل اصل «جامعیت» خارج کنند. این «شکاف تعریفی» دلیل اصلی وجود بازار 30 درصدی خدمات خصوصی و نیاز حدود دو سوم کانادایی‌ها به بیمه‌های تکمیلی است. بنابراین، عدم تعریف «ضرورت پزشکی» یک نقص سهوی نیست، بلکه یکی از ویژگی‌های اصلی فدرالیسم سلامت در کاناداست که ضمن اعطای خودمختاری به استان‌ها، شکاف‌های موجود در پوشش همگانی را نهادینه می‌کند.

ساختار و مسئولیت‌ها: نقش دولت فدرال و استان‌ها

نظام سلامت کانادا یک ساختار غیرمتمرکز دارد. این سیستم در واقع یک طرح ملی واحد نیست، بلکه از 13 طرح بیمه‌ی سلامت مجزا و در هم تنیده تشکیل شده است که هر یک توسط یکی از 10 استان و 3 قلمرو کانادا اداره می‌شوند. تقسیم وظایف و مسئولیت‌ها میان دولت فدرال و دولت‌های استانی/منطقه‌ای، هسته‌ی اصلی حاکمیت این نظام را تشکیل می‌دهد.

نقش دولت فدرال دولت فدرال به طور مستقیم در ارائه‌ی خدمات درمانی به عموم مردم دخالت نمی‌کند، اما نقش‌های کلیدی و نظارتی ایفا می‌کند :

• تعیین استانداردها: از طریق قانون سلامت کانادا، دولت فدرال استانداردهای ملی را برای طرح‌های بیمه‌ی استانی تعیین و اجرا می‌کند. پایبندی به این استانداردها شرط لازم برای دریافت کامل بودجه‌ی فدرال است.

• تأمین مالی: دولت فدرال از طریق «انتقال سلامت کانادا» (CHT) و سایر انتقالات مالی، به تأمین بودجه‌ی نظام سلامت استان‌ها کمک می‌کند.

• ارائه‌ی خدمات به گروه‌های خاص: دولت فدرال مسئولیت ارائه‌ی مستقیم خدمات درمانی به گروه‌های خاصی از جمعیت را بر عهده دارد. این گروه‌ها شامل کهنه‌سربازان واجد شرایط، اعضای فعال نیروهای مسلح کانادا، زندانیان در زندان‌های فدرال، پناهجویان و بومیان (شامل اقوام اولیه و اینویت‌ها) ساکن در مناطق رزرو شده می‌شوند.

• حمایت‌های مرتبط با سلامت: دولت فدرال در زمینه‌هایی مانند تحقیقات سلامت، حفاظت از سلامت عمومی، پیشگیری از بیماری‌ها و نظارت بر ایمنی مواد غذایی، داروها و محصولات مصرفی نیز فعالیت می‌کند.

نقش دولت‌های استانی و منطقه‌ای استان‌ها و مناطق، مسئولیت اصلی مدیریت، سازماندهی و ارائه‌ی خدمات درمانی را بر عهده دارند. وظایف آن‌ها شامل موارد زیر است:

• مدیریت و ارائه خدمات: استان‌ها مسئول اداره‌ی بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و سایر مراکز درمانی و همچنین پرداخت هزینه‌ی خدمات ارائه‌شده هستند.

• تنظیم حرفه‌های پزشکی: صدور مجوز و نظارت بر فعالیت متخصصان سلامت مانند پزشکان و پرستاران بر عهده‌ی نهادهای استانی است.

• مذاکره بر سر تعرفه‌ها: دولت‌های استانی با انجمن‌های پزشکی بر سر فهرست تعرفه‌ی خدمات پزشکان مذاکره می‌کنند.

• تعیین «ضرورت پزشکی»: همانطور که پیشتر ذکر شد، استان‌ها تعیین می‌کنند که چه خدماتی «ضروری» محسوب شده و تحت پوشش بیمه‌ی عمومی قرار می‌گیرند.

• پوشش خدمات تکمیلی: استان‌ها تصمیم می‌گیرند که چه خدمات اضافی (مانند دارو، مراقبت در منزل یا دندانپزشکی) را برای گروه‌های خاصی از جمعیت (مانند سالمندان یا افراد کم‌درآمد) پوشش دهند.

این تقسیم قدرت، سیستمی را ایجاد کرده است که در آن، تغییر و تحول نه از طریق یک فرماندهی یکپارچه، بلکه از دل مذاکرات مداوم و اغلب چالش‌برانگیز مالی و سیاسی میان اتاوا (دولت فدرال) و مراکز استان‌ها بیرون می‌آید. اهرم اصلی نفوذ دولت فدرال، قدرت مالی آن یعنی CHT است. این دینامیک منجر به یک کشمکش دائمی می‌شود: استان‌ها برای مدیریت هزینه‌های فزاینده، خواستار پول بیشتر با شروط کمتر هستند، در حالی که دولت فدرال در ازای پرداخت بودجه، بر پاسخگویی و پایبندی به اصول و اولویت‌های ملی تأکید می‌کند. به عنوان مثال، توافق‌نامه‌ی تأمین مالی سال 2023 که شامل افزایش 46.2 میلیارد دلاری بودجه بود، با شروطی مانند بهبود جمع‌آوری و گزارش‌دهی داده‌های سلامت توسط استان‌ها همراه شد. این ساختار ذاتا سیاسی و مبتنی بر چانه‌زنی، سرعت پایین اصلاحات ملی (مانند طرح ملی دارو) و تداوم نابرابری‌های منطقه‌ای را به خوبی توضیح می‌دهد.

تأمین مالی سیستم: مالیات، انتقال بودجه و بودجه‌های جهانی

تأمین مالی نظام سلامت کانادا عمدتاً عمومی است و بیش از 70 درصد از هزینه‌ها از طریق درآمدهای مالیاتی عمومی دولت‌های فدرال و استانی تأمین می‌شود. در سال 2023، کل هزینه‌های سلامت در کانادا به 344 میلیارد دلار یا 8,740 دلار به ازای هر کانادایی رسید که حدود 12.1 درصد از تولید ناخالص داخلی (GDP) این کشور را تشکیل می‌دهد. این ارقام کانادا را در میان کشورهای با بالاترین میزان هزینه برای سلامت در سازمان همکاری و توسعه اقتصادی (OECD) قرار می‌دهد.

سهم عمده‌ی این هزینه‌ی عمومی، یعنی حدود 78 درصد، توسط استان‌ها و مناطق تأمین می‌شود و مابقی (حدود 22 درصد) از طریق «انتقال سلامت کانادا» (CHT) توسط دولت فدرال پرداخت می‌گردد. این سهم فدرال در طول تاریخ متغیر بوده است؛ از حدود 35 درصد در زمان تأسیس مدیکر به حدود 21.5 درصد در سال 2023 (پیش از توافق جدید) کاهش یافته است. هزینه‌های سلامت بخش عظیمی از بودجه‌ی استان‌ها را به خود اختصاص می‌دهد (بین 30 تا 40 درصد) و پیش‌بینی می‌شود که این هزینه‌ها با نرخ سالانه 5.2 درصد رشد کنند که سریع‌تر از رشد درآمدهای پیش‌بینی‌شده است. سه حوزه‌ی اصلی هزینه‌کرد عبارتند از: بیمارستان‌ها (26 تا 29.5 درصد)، داروها (14 تا 16 درصد)، و پزشکان (14 تا 15.3 درصد).

مدل‌های تأمین مالی رایج‌ترین روش تأمین مالی برای بیمارستان‌ها و مراکز درمانی در کانادا، «بودجه‌بندی جهانی» (Global Budgets) است. در این مدل، یک مبلغ ثابت سالانه به یک مؤسسه (مانند یک بیمارستان یا یک مرجع بهداشت منطقه‌ای) برای پوشش هزینه‌های عملیاتی آن اختصاص می‌یابد. این بودجه معمولاً بر اساس هزینه‌های تاریخی، نرخ تورم و ملاحظات سیاسی تعیین می‌شود و مستقل از تعداد بیماران مراجعه‌کننده یا حجم خدمات ارائه‌شده است.

• نقاط قوت بودجه‌بندی جهانی: این مدل در کنترل رشد هزینه‌های سلامت از طریق تعیین سقف مخارج مؤثر است و برای مدیران و سیاست‌گذاران، ثبات و پیش‌بینی‌پذیری مالی را به ارمغان می‌آورد.

• نقاط ضعف بودجه‌بندی جهانی: این مدل ضعف‌های ساختاری قابل توجهی دارد. از آنجا که درآمد بیمارستان با افزایش تعداد بیماران یا خدمات افزایش نمی‌یابد، هیچ انگیزه‌ی مالی برای نوآوری، افزایش بهره‌وری، یا کاهش طول مدت بستری بیماران وجود ندارد. برعکس، برای ماندن در چارچوب بودجه، انگیزه‌ی قوی برای محدود کردن دسترسی به خدمات یا تعداد پذیرش‌ها ایجاد می‌شود. این مدل همچنین هماهنگی میان بخش‌های مختلف سیستم (مانند مراقبت‌های حاد و مراقبت‌های پس از آن) را ترویج نمی‌کند و به ایجاد یک سیستم تکه‌تکه و ناکارآمد منجر می‌شود.

این ضعف‌ها ارتباط مستقیمی با بحران زمان‌های انتظار در کانادا دارد. مدل بودجه‌بندی جهانی که برای کنترل هزینه‌ها طراحی شده، به طور ساختاری فعالیت‌هایی را که برای کاهش لیست‌های انتظار ضروری هستند (مانند انجام جراحی‌های بیشتر یا ترخیص سریع‌تر بیماران) از نظر مالی جریمه می‌کند. وقتی یک بیمارستان جراحی‌های بیشتری از سقف بودجه‌بندی شده انجام دهد، هزینه‌هایش افزایش می‌یابد اما درآمدش ثابت می‌ماند که این امر به کسری بودجه منجر می‌شود. در نتیجه، لیست انتظار برای یک عمل جراحی مانند آب مروارید ، تنها ناشی از کمبود پزشک نیست، بلکه پیامد مستقیم یک مدل تأمین مالی است که با محدود کردن تعداد عمل‌هایی که یک بیمارستان توانایی مالی انجام آن را در یک سال دارد، مراقبت را جیره‌بندی می‌کند. به همین دلیل، در سال‌های اخیر، برخی استان‌ها در حال بررسی و آزمایش مدل‌های جایگزین مانند «تأمین مالی مبتنی بر فعالیت» (Activity-Based Funding - ABF) هستند که در آن بودجه بر اساس حجم و نوع خدمات ارائه‌شده تخصیص می‌یابد.

چه خدماتی تحت پوشش است و چه خدماتی نیست؟

یکی از مهم‌ترین جنبه‌های نظام سلامت کانادا برای شهروندان، درک دقیق مرز میان خدمات تحت پوشش بیمه‌ی عمومی (مدیکر) و خدماتی است که نیازمند پرداخت شخصی یا بیمه‌ی خصوصی تکمیلی هستند. این تمایز، تجربه‌ی روزمره‌ی کانادایی‌ها از نظام سلامت را شکل می‌دهد.

خدمات تحت پوشش مدیکر (Insured Services) بیمه‌ی عمومی در تمام استان‌ها و مناطق، خدمات زیر را که «ضروری از نظر پزشکی» تلقی می‌شوند، پوشش می‌دهد :

• خدمات بیمارستانی: شامل مراقبت‌های بستری و سرپایی، اقدامات تشخیصی (مانند آزمایش خون و رادیوگرافی)، درمان‌ها و خدمات پیشگیرانه که در بیمارستان ارائه می‌شوند.

• خدمات پزشکان: ویزیت پزشکان عمومی و متخصص، مشاوره‌ها و اقدامات درمانی که توسط پزشکان انجام می‌شود.

• خدمات جراحی-دندانپزشکی: تنها در صورتی که انجام آن‌ها به دلیل پیچیدگی پزشکی نیازمند بستری در بیمارستان باشد.

خدمات خارج از پوشش مدیکر (Non-Insured Services) شکاف‌های قابل توجهی در پوشش مدیکر وجود دارد که شهروندان را ملزم به استفاده از بیمه‌های خصوصی (که معمولاً از طریق کارفرما تهیه می‌شود) یا پرداخت مستقیم از جیب می‌کند. حدود دو سوم کانادایی‌ها برای پر کردن این شکاف‌ها به بیمه‌ی خصوصی متکی هستند. مهم‌ترین این خدمات عبارتند از:

• داروهای تجویزی سرپایی: این بزرگترین شکاف در سیستم مدیکر است. کانادا تنها کشور دارای نظام سلامت همگانی است که پوشش همگانی برای داروهای تجویزی را ارائه نمی‌دهد. پوشش دارویی در کانادا یک سیستم چهل‌تکه است که از طرح‌های استانی (معمولاً برای سالمندان، کودکان و افراد کم‌درآمد) و بیمه‌های خصوصی تشکیل شده است.

• مراقبت‌های دندانپزشکی: تقریباً به طور کامل به صورت خصوصی تأمین مالی می‌شود و تحت پوشش مدیکر نیست.

• مراقبت‌های بینایی‌سنجی: شامل معاینات چشم و هزینه‌ی عینک و لنزهای تماسی.

• مراقبت‌های سلامت روان: خدمات روانپزشکان (که پزشک هستند) تحت پوشش است، اما خدمات روانشناسان، روان‌درمانگران و مشاوران عموماً پوشش داده نمی‌شود. این امر دسترسی به بخش بزرگی از خدمات سلامت روان، به ویژه روان‌درمانی، را با مانع مالی جدی مواجه می‌کند.

• سایر خدمات: فیزیوتراپی، کاردرمانی، خدمات آمبولانس، مراقبت در منزل و خدمات ماما (اگرچه برخی استان‌ها در حال افزودن پوشش برای مامایی هستند) عموماً خارج از پوشش مدیکر قرار دارند.

• خدمات غیرپزشکی در بیمارستان: هزینه‌ی اتاق‌های خصوصی یا نیمه‌خصوصی (مگر اینکه از نظر پزشکی ضروری تشخیص داده شود)، تلفن و تلویزیون در بیمارستان.

• خدمات اداری: صدور گواهی‌های پزشکی برای کار، مدرسه یا بیمه و شهادت پزشک در دادگاه.

این ساختار نشان می‌دهد که نظام سلامت کانادا، نه به صورت پنهانی، بلکه بر اساس طراحی اولیه خود، یک سیستم دو لایه است. یک لایه برای خدمات تحت پوشش قانون سلامت (بیمارستان و پزشک) که بودجه‌ی آن عمومی است و یک لایه برای تمام خدمات دیگر که بودجه‌ی آن عمدتاً خصوصی است. قانون به صراحت بیمه‌های خصوصی را از پوشش خدماتی که قبلاً توسط مدیکر پوشش داده شده‌اند، منع می‌کند و این دو لایه را به طور قانونی از هم مجزا می‌سازد. بنابراین، بحث‌های سیاسی جاری در کانادا، مانند طرح‌های ملی دندانپزشکی و دارو، در واقع تلاشی برای انتقال خدمات از لایه‌ی خصوصی به لایه‌ی عمومی و گسترش دامنه‌ی «جامعیت» مدیکر است.

بزرگترین چالش: بحران زمان‌های انتظار

اگرچه نظام سلامت کانادا در محافظت از شهروندان در برابر هزینه‌های سنگین پزشکی موفق عمل کرده است، اما بزرگترین و جدی‌ترین نقطه‌ضعف آن، که تجربه‌ی بیماران را عمیقاً تحت تأثیر قرار می‌دهد، زمان‌های طولانی انتظار برای دسترسی به خدمات است. داده‌ها نشان می‌دهند که این مشکل نه تنها مزمن، بلکه رو به وخامت است و کانادا را در مقایسه با سایر کشورهای توسعه‌یافته در جایگاه نامطلوبی قرار می‌دهد.

ابعاد بحران بر اساس داده‌ها گزارش‌های سالانه، به ویژه از سوی مؤسسه فریزر، ابعاد این بحران را به وضوح به تصویر می‌کشند. بر اساس داده‌های سال 2024 :

• میانگین ملی زمان انتظار: میانگین زمان انتظار از لحظه‌ی ارجاع توسط پزشک عمومی تا دریافت درمان به 30.0 هفته رسیده است. این رقم طولانی‌ترین زمان انتظار ثبت‌شده در تاریخ این گزارش‌ها و افزایشی چشمگیر نسبت به 27.7 هفته در سال 2023 و 9.3 هفته در سال 1993 است.

• انتظار دو مرحله‌ای: این انتظار 30 هفته‌ای به دو بخش تقریباً مساوی تقسیم می‌شود: 15.0 هفته انتظار برای ملاقات با پزشک متخصص پس از ارجاع، و 15.0 هفته‌ی دیگر انتظار از زمان ویزیت متخصص تا شروع درمان.

• نابرابری‌های استانی: زمان انتظار به شدت میان استان‌ها متفاوت است. در حالی که انتاریو با 23.6 هفته کوتاه‌ترین زمان انتظار را دارد، این رقم در جزیره پرنس ادوارد به 77.4 هفته و در نیوبرانزویک به 69.4 هفته می‌رسد که نشان‌دهنده‌ی نابرابری شدید در دسترسی به خدمات در سراسر کشور است.

• تفاوت در تخصص‌ها: طولانی‌ترین زمان‌های انتظار مربوط به جراحی ارتوپدی (57.5 هفته) و جراحی مغز و اعصاب (46.2 هفته) است. در مقابل، خدمات حیاتی مانند شیمی‌درمانی و پرتودرمانی برای سرطان با 4.7 و 4.5 هفته، زمان انتظار بسیار کمتری دارند.

• انتظار برای تشخیص: مشکل تنها به درمان محدود نمی‌شود. بیماران برای انجام آزمایش‌های تشخیصی کلیدی نیز با تأخیرهای طولانی مواجه‌اند: میانگین 16.2 هفته برای اسکن MRI و 8.1 هفته برای سی‌تی اسکن.

• هزینه‌های انسانی و اقتصادی: این انتظارها صرفاً یک ناراحتی نیستند. بیماران در این مدت درد فیزیکی، اضطراب روانی و وخامت وضعیت سلامتی خود را تجربه می‌کنند. از نظر اقتصادی نیز، برآورد می‌شود که زمان‌های انتظار در سال 2023، هزینه‌ای معادل 3.5 میلیارد دلار از دستمزد و بهره‌وری از دست‌رفته برای کانادایی‌ها به همراه داشته است.

ریشه‌های مشکل زمان انتظار این بحران معلول یک عامل واحد نیست، بلکه از مجموعه‌ای از مشکلات ساختاری نشأت می‌گیرد:

• کمبود منابع: کانادا در مقایسه با میانگین کشورهای OECD، به نسبت جمعیت خود تعداد کمتری پزشک، تخت مراقبت‌های ویژه، و دستگاه‌های تشخیصی پیشرفته (MRI و CT) دارد. کمبود پرسنل یک چالش شناخته‌شده در سراسر سیستم است.

• محدودیت‌های مراقبت‌های اولیه: میلیون‌ها کانادایی به پزشک خانواده دسترسی ندارند. این کمبود باعث می‌شود بیماران برای مشکلات غیر اورژانسی به بخش‌های اورژانس مراجعه کنند که منجر به ازدحام و افزایش زمان انتظار در این بخش‌ها می‌شود.

• محدودیت بر بخش خصوصی: برخلاف بسیاری از کشورهای اروپایی با نظام سلامت همگانی، کانادا به شدت نقش بخش خصوصی در ارائه‌ی خدمات تحت پوشش مدیکر را محدود کرده است. این امر مانع از ایجاد یک «سوپاپ اطمینان» برای کاهش فشار از روی سیستم دولتی در زمان اوج تقاضا می‌شود.

• ناکامی‌های سیستمی: مدل تأمین مالی «بودجه‌بندی جهانی» انگیزه‌ای برای افزایش حجم خدمات ایجاد نمی‌کند. فقدان هماهنگی میان بخش‌های مختلف مراقبت و بار اداری سنگین بر دوش پزشکان نیز به این ناکارآمدی‌ها دامن می‌زند.

در تحلیل نهایی، زمان‌های طولانی انتظار صرفاً یک «اشکال» در سیستم نیستند، بلکه به نوعی یک «ویژگی» آن محسوب می‌شوند. در سیستمی که قیمت به عنوان ابزار جیره‌بندی حذف شده است ، و در عین حال عرضه (به دلیل محدودیت منابع و مدل‌های بودجه‌بندی) به شدت کنترل می‌شود، «صف انتظار» به ابزار اصلی و ضمنی برای مدیریت تقاضای نامحدود تبدیل می‌شود. این سیستم با حذف موانع مالی، عدالت را در یک جبهه برقرار می‌کند، اما با ایجاد موانع زمانی، نابرابری را در جبهه‌ای دیگر بازتولید می‌کند. این همان جیره‌بندی غیرمالی مراقبت است که در آن، هزینه نه با پول، بلکه با زمان پرداخت می‌شود.

نگاهی به بحران زمان انتظار در کانادا (داده‌های 2024)

بخش اول: بر اساس استان

بخش دوم: بر اساس تخصص پزشکی

بخش سوم: بر اساس ابزار تشخیصی

منبع داده‌ها:

نقاط قوت و مزایای انکارناپذیر سیستم

با وجود چالش‌های جدی، به ویژه در زمینه‌ی زمان‌های انتظار، نظام سلامت کانادا دارای نقاط قوت بنیادینی است که آن را به یکی از منابع غرور ملی و یک مدل مورد توجه در سطح جهان تبدیل کرده است. این مزایا عمدتاً حول محور اصول عدالت اجتماعی و محافظت مالی شهروندان متمرکز شده‌اند.

مزایای کلیدی سیستم

• دسترسی همگانی به مراقبت‌های ضروری: اصلی‌ترین و مهم‌ترین مزیت مدیکر این است که تمام شهروندان و ساکنان دائمی، صرف‌نظر از درآمد، شغل یا وضعیت سلامتی، به خدمات ضروری بیمارستانی و پزشکی دسترسی دارند. این اصل، عدالت اجتماعی را ترویج می‌دهد و تضمین می‌کند که سلامت یک امتیاز برای ثروتمندان نیست، بلکه یک حق برای همه است.

• رایگان بودن خدمات در نقطه ارائه: برای خدمات تحت پوشش، هیچ‌گونه هزینه یا فرانشیزی در زمان مراجعه به پزشک یا بیمارستان از بیمار دریافت نمی‌شود. این ویژگی، شهروندان را از ترس هزینه‌های کمرشکن درمانی برای بیماری‌های جدی یا حوادث ناگهانی مصون می‌دارد و از ورشکستگی‌های ناشی از مخارج پزشکی جلوگیری می‌کند. این یک تضاد آشکار با سیستم درمانی ایالات متحده است.

• قابلیت انتقال در سراسر کشور: سیستم مدیکر پوشش درمانی را در سراسر کانادا تضمین می‌کند. این بدان معناست که یک شهروند از یک استان می‌تواند در استان دیگری خدمات درمانی ضروری را دریافت کند، که این امر امنیت خاطر را برای مسافران و افرادی که نقل مکان می‌کنند، فراهم می‌آورد.

• پاسخگویی قوی در شرایط اورژانسی: سیستم برای پاسخگویی سریع و کارآمد به موارد اورژانسی پزشکی مانند حملات قلبی، سکته مغزی یا حوادث جدی طراحی شده است. در این شرایط، بیماران می‌توانند انتظار مراقبت به موقع و شایسته را داشته باشند.

• تمرکز بر مراقبت‌های اولیه به عنوان دروازه‌بان: ساختار سیستم که بر نقش پزشک خانواده به عنوان نقطه‌ی اول تماس تأکید دارد، به طور نظری برای تشویق به تشخیص زودهنگام، مدیریت بیماری‌های مزمن و جلوگیری از مراجعات غیرضروری به بیمارستان‌ها و متخصصان طراحی شده است.

در یک تحلیل عمیق‌تر، می‌توان دریافت که محصول اصلی و موفق‌ترین دستاورد مدیکر کانادا، نه لزوماً ارائه‌ی بهینه‌ترین خدمات درمانی، بلکه ارائه‌ی «بیمه‌ی مالی» در برابر هزینه‌های بالای رویدادهای پزشکی خاص است. بزرگترین موفقیت این سیستم در ترویج برابری اجتماعی و جلوگیری از فاجعه‌ی مالی برای خانواده‌ها نهفته است، تا ارائه‌ی به موقع‌ترین یا کارآمدترین خدمات. زبان مورد استفاده برای توصیف نقاط قوت سیستم نیز عمدتاً مالی و اجتماعی است: عباراتی مانند «رایگان در نقطه ارائه»، «کاهش هزینه‌های شخصی» و «ترویج عدالت اجتماعی» بر این موضوع تأکید دارند. در مقابل، نقاط ضعف آن کاملاً عملیاتی هستند: زمان‌های طولانی انتظار، کمبود منابع و ناکارآمدی. این سیستم تضمین می‌کند که یک عمل جراحی قلب باز منجر به از دست دادن خانه‌ی یک خانواده نشود. به همین دلیل است که بسیاری از کانادایی‌ها با وجود ناامیدی از ناکارآمدی‌های آن، با شور و حرارت از اصول آن دفاع می‌کنند؛ آن‌ها در حال دفاع از اصل بنیادین محافظت مالی و همبستگی اجتماعی هستند.

کانادا در مقایسه با جهان: هزینه‌های بالا، عملکرد متوسط

ارزیابی عملکرد نظام سلامت کانادا در مقایسه با سایر کشورهای توسعه‌یافته با نظام‌های سلامت همگانی، تصویری پیچیده و تا حدی نگران‌کننده را ترسیم می‌کند. تحلیل‌های تطبیقی توسط نهادهایی مانند OECD و صندوق مشترک‌المنافع (Commonwealth Fund) نشان می‌دهد که میان هزینه‌های بالای کانادا و نتایج عملکردی آن یک «عدم تعادل» وجود دارد.

یافته‌های کلیدی مقایسه‌ای

• هزینه‌ها: کانادا یکی از پرهزینه‌ترین نظام‌های سلامت همگانی را در میان کشورهای با درآمد بالا دارد. هزینه‌های سلامت این کشور به عنوان درصدی از تولید ناخالص داخلی، بالاتر از بسیاری از کشورهای اروپایی و اقیانوسیه است.

• دسترسی به منابع: با وجود هزینه‌های بالا، کانادا از نظر منابع انسانی و تجهیزات پزشکی در وضعیت نامطلوبی قرار دارد. این کشور به نسبت جمعیت خود، تعداد کمتری پزشک، تخت مراقبت‌های حاد، و دستگاه‌های MRI و CT نسبت به میانگین کشورهای OECD دارد. به عنوان مثال، در سال 2019، کانادا از نظر تعداد پزشک به ازای هر هزار نفر جمعیت، در رتبه 26 از 28 کشور و از نظر تخت‌های مراقبت حاد در رتبه 25 از 26 کشور قرار گرفت.

• دسترسی و به موقع بودن خدمات: این حوزه بزرگترین پاشنه‌ی آشیل کانادا در مقایسه‌های بین‌المللی است. کانادا به طور مداوم در انتهای رتبه‌بندی‌ها برای شاخص‌های دسترسی به موقع به خدمات قرار می‌گیرد. در نظرسنجی‌های صندوق مشترک‌المنافع، بیماران کانادایی بیشترین احتمال را برای انتظار بیش از چهار ماه برای جراحی‌های انتخابی و یکی از بالاترین احتمالات را برای انتظار بیش از یک ماه برای ملاقات با متخصص گزارش کرده‌اند.

• رتبه‌بندی کلی: در گزارش معتبر «آینه، آینه» صندوق مشترک‌المنافع، نظام سلامت کانادا در میان 10 کشور پیشرفته، در رتبه‌ی نهم قرار گرفته و تنها از ایالات متحده عملکرد بهتری داشته است. کانادا در زمینه‌های دسترسی، برابری و کارایی اداری عملکرد ضعیفی دارد، اما در شاخص «فرآیند مراقبت» (شامل مراقبت‌های پیشگیرانه و ایمنی بیمار) وضعیت نسبتاً خوبی دارد.

• نتایج بالینی: عملکرد کانادا در این زمینه ترکیبی است. این کشور در شاخص‌های بقای پنج‌ساله برای برخی سرطان‌ها (مانند سرطان سینه و روده) عملکرد خوبی دارد، اما در موارد دیگر مانند آسیب‌های زایمانی و قطع عضو ناشی از دیابت، عملکردی متوسط یا ضعیف‌تر از میانگین دارد.

این داده‌ها یک «پارادوکس کانادایی» را آشکار می‌کنند: این کشور هزینه‌هایی در سطح ایالات متحده را با مشکلات دسترسی در سطح اروپا ترکیب کرده است. کانادا پول زیادی خرج می‌کند، اما این هزینه‌ها به طور مؤثری به افزایش ظرفیت سیستم (پزشکان، تخت‌ها، تجهیزات) برای تضمین دسترسی به موقع تبدیل نمی‌شود. این ناکارآمدی در تبدیل ورودی‌های مالی به خروجی‌های عملیاتی، منجر به عملکردی پایین‌تر از بسیاری از سیستم‌هایی می‌شود که هزینه‌ی کمتری دارند. بنابراین، مشکل اصلی نظام سلامت کانادا صرفاً کمبود بودجه نیست، بلکه ناکارآمدی در تخصیص منابع و عدم بازدهی مناسب سرمایه‌گذاری‌های انجام‌شده است.

عملکرد نظام سلامت کانادا در مقایسه با کشورهای منتخب

توجه: داده‌ها از منابع مختلف و سال‌های مختلف (عمدتاً 2019-2021) گردآوری شده‌اند و برای مقایسه کلی ارائه شده‌اند.

شکاف‌های عمیق: نابرابری در دسترسی و کیفیت خدمات

اصل «همگانی بودن» (Universality) در قانون سلامت کانادا تضمین می‌کند که تمام ساکنان واجد شرایط، یک کارت سلامت دریافت کنند، اما این به معنای تضمین تجربه‌ی یکسان یا نتایج برابر برای همه نیست. شواهد متعدد نشان می‌دهند که در عمل، نظام سلامت کانادا به شدت طبقه‌بندی شده است و کیفیت و سطح دسترسی به خدمات بر اساس جغرافیا، وضعیت اجتماعی-اقتصادی و نژاد افراد به طور قابل توجهی متفاوت است.

نابرابری‌های جغرافیایی (شهری در مقابل روستایی) شکاف میان مناطق شهری و روستایی یکی از بارزترین اشکال نابرابری در نظام سلامت کاناداست. به قول یکی از مشاوران ویژه سلامت روستایی در وزارت بهداشت کانادا: «اگر پزشکی دوطبقه در کانادا وجود داشته باشد، این طبقات ثروتمند و فقیر نیستند، بلکه شهری در مقابل روستایی هستند».

• نتایج سلامت: ساکنان مناطق روستایی به طور کلی نرخ مرگ و میر بالاتر، امید به زندگی کوتاه‌تر و نرخ مرگ و میر نوزادان بیشتری دارند.

• توزیع نابرابر پزشکان: توزیع پزشکان در کشور به شدت نامتوازن است. در حالی که حدود 22 درصد از جمعیت کانادا در مناطق روستایی زندگی می‌کنند، تنها حدود 10 درصد از پزشکان در این مناطق فعالیت دارند.

• دسترسی به خدمات تخصصی: دسترسی به خدمات تخصصی مانند مراقبت‌های زایمان، غربالگری سرطان و خدمات بهداشت روان در مناطق روستایی به مراتب محدودتر است. این مشکل به ویژه برای جوامع بومی که عمدتاً در مناطق دورافتاده و روستایی ساکن هستند، حادتر است.

نابرابری‌های اجتماعی-اقتصادی وضعیت اقتصادی و سطح تحصیلات نیز تأثیر مستقیمی بر سلامت و دسترسی به خدمات دارد.

• نتایج و موانع: افراد با درآمد و تحصیلات پایین‌تر، نتایج سلامت نامطلوب‌تری را گزارش می‌کنند و با موانع بیشتری برای دسترسی به خدمات، به ویژه خدمات خارج از پوشش مدیکر مانند دارو و دندانپزشکی، روبرو هستند.

• دسترسی به نوآوری: تحقیقات نشان می‌دهد که افراد به حاشیه رانده شده از نظر اقتصادی، کمتر احتمال دارد که در مدل‌های جدید و نوآورانه‌ی مراقبت‌های اولیه ثبت‌نام کنند. این بدان معناست که بخش‌های پیشرفته‌تر سیستم، کمتر به دست کسانی می‌رسد که ممکن است بیشترین نیاز را به آن‌ها داشته باشند.

نابرابری‌های نژادی و مختص بومیان سیستم سلامت کانادا در خدمت‌رسانی به جوامع بومی و نژادی با ناکامی‌های عمیق و سیستماتیک مواجه است.

• جوامع بومی: اقوام اولیه (First Nations)، اینویت‌ها (Inuit) و متیس‌ها (Métis) با موانع متعددی از جمله انزوای جغرافیایی، کمبود منابع در مراکز درمانی، پیچیدگی‌های حقوقی و قضایی، و نژادپرستی سیستمیک و عدم حساسیت فرهنگی در سیستم بهداشت و درمان روبرو هستند. این موانع ریشه در تاریخ استعمار، تبعیض و سیاست‌های ناعادلانه دارد.

• کانادایی‌های سیاه‌پوست: این گروه نیز با موانع قابل توجهی در دسترسی به خدمات مواجه هستند. مطالعات، تجربیات آن‌ها را شامل «غیرانسانی‌سازی»، ارتباطات بی‌مبالات از سوی ارائه‌دهندگان خدمات، تبعیض نژادی و سوء رفتار حرفه‌ای توصیف کرده‌اند. این تجربیات منفی، اعتماد به سیستم را از بین برده و این جوامع را از جستجوی مراقبت باز می‌دارد.

در نهایت، شواهد به وضوح نشان می‌دهند که اگرچه همه یک «بلیت» برای ورود به سیستم (کارت سلامت) دارند، اما جای نشستن، مدت زمان انتظار و کیفیت نمایش، به شدت به مشخصات اجتماعی-جمعیتی فرد بستگی دارد. اصل «همگانی بودن» در زمینه‌ی «استحقاق» رعایت می‌شود، اما در زمینه‌ی «دسترسی» و «کیفیت» با شکست مواجه شده است. این سیستم در تئوری همگانی، اما در عمل عمیقاً طبقه‌بندی شده است.

آینده نظام سلامت: اصلاحات اخیر و مسیر پیش رو

نظام سلامت کانادا در یک مقطع حساس و در بحبوحه‌ی اصلاحات گسترده‌ای قرار دارد که هدف آن‌ها رسیدگی به چالش‌های دیرینه‌ی سیستم، به ویژه در زمینه‌ی دسترسی و پوشش خدمات است. این اصلاحات در دو سطح استانی و فدرال در حال پیگیری هستند و نشان‌دهنده‌ی تلاشی جدی برای مدرن‌سازی مدیکر و انطباق آن با نیازهای قرن بیست و یکم است.

اصلاحات در سطح استانی استان‌ها به عنوان مدیران اصلی سیستم، در حال اجرای تغییرات ساختاری بزرگی هستند:

• انتاریو: با تصویب «قانون مراکز خدمات بهداشتی یکپارچه جامعه» در سال 2023، این استان به دنبال استفاده از ظرفیت کلینیک‌های خصوصی برای کاهش لیست‌های انتظار عمومی برای خدمات تشخیصی (مانند MRI و CT) و جراحی‌های سرپایی است.

• آلبرتا: این استان در حال حرکت از یک سیستم متمرکز به سمت یک مدل یکپارچه با چهار آژانس تخصصی مجزا برای مراقبت‌های اولیه، مراقبت‌های حاد، مراقبت‌های مداوم، و سلامت روان و اعتیاد است تا تمرکز و کارایی هر بخش را افزایش دهد.

• کبک: لایحه 15 در کبک با ایجاد یک نهاد نظارتی متمرکز به نام «سلامت کبک» (Santé Québec)، به دنبال افزایش کارایی و اثربخشی سیستم است، رویکردی که یادآور اصلاحات پیشین در انتاریو است.

گسترش پوشش در سطح فدرال دولت فدرال نیز با دو طرح بزرگ، در حال پر کردن بزرگترین شکاف‌های تاریخی مدیکر است:

• طرح ملی مراقبت‌های دندانپزشکی کانادا (CDCP): این طرح که به تازگی راه‌اندازی شده، قصد دارد تا 9 میلیون کانادایی فاقد بیمه‌ی دندانپزشکی را تحت پوشش قرار دهد و به یکی از بزرگترین نیازهای برآورده‌نشده در نظام سلامت پاسخ دهد.

• قانون فارماکر (Pharmacare Act): این قانون که در سال 2024 تصویب شد، اولین گام به سوی یک برنامه‌ی ملی و همگانی دارو است. این طرح با تضمین پوشش رایگان برای دسته‌ای از داروها (شامل داروهای دیابت و ضدبارداری) آغاز می‌شود و هدف آن ایجاد یک فهرست ملی دارو و استراتژی خرید انبوه برای کاهش هزینه‌هاست.

«نامه هالند»: بازتفسیری از قانون سلامت کانادا شاید مهم‌ترین تحول اخیر، تغییر رویکرد دولت فدرال در تفسیر خود قانون سلامت باشد. در ژانویه 2025، وزیر بهداشت وقت، مارک هالند، با ارسال نامه‌ای به همتایان استانی خود، از یک سیاست جدید به نام «سیاست خدمات قانون سلامت کانادا» (CHA Services Policy) رونمایی کرد.

• محتوای سیاست: این سیاست جدید تصریح می‌کند که اگر یک خدمت از نظر پزشکی ضروری باشد، باید توسط بیمه‌ی عمومی پرداخت شود، حتی اگر توسط یک متخصص غیرپزشک مانند یک پرستار متخصص (Nurse Practitioner - NP) ارائه شود. پیش از این، بیماران ممکن بود برای دریافت همان خدمت از یک پرستار متخصص مجبور به پرداخت هزینه شوند، در حالی که دریافت آن از یک پزشک رایگان بود.

• هدف: هدف این بازتفسیر، بستن این «روزنه» و مدرن‌سازی قانون سلامت برای انطباق با واقعیت‌های جدید است که در آن، بسیاری از متخصصان سلامت، خدماتی معادل خدمات پزشکان ارائه می‌دهند. این سیاست از اول آوریل 2026 اجرایی خواهد شد و هرگونه دریافت هزینه از بیماران برای این خدمات «معادل خدمات پزشک»، به عنوان صورت‌حساب اضافی تلقی شده و از بودجه‌ی انتقالی فدرال کسر خواهد شد.

این اقدامات در مجموع، بزرگترین تلاش دولت فدرال در یک نسل اخیر برای بازتعریف و تقویت اصل «جامعیت» و انطباق قانون 40 ساله‌ی سلامت با واقعیت‌های مدرن به شمار می‌روند. این یک حرکت جسورانه است که از قدرت مالی فدرال برای گسترش یک‌جانبه‌ی تعریف خدمات تحت پوشش استفاده می‌کند و پتانسیل ایجاد یک رویارویی بزرگ با استان‌ها بر سر حوزه‌ی اختیارات و هزینه‌ها را دارد. این یک قمار پرمخاطره برای بازپس‌گیری ابتکار عمل در حوزه‌ی سلامت و سوق دادن استان‌ها به سمت نسخه‌ی گسترده‌تر و مدرن‌تری از مراقبت‌های بهداشتی همگانی است.

سخن پایانی: تجربه زیسته در سیستم سلامت کانادا

پس از بررسی داده‌ها، اصول و ساختارها، درک نهایی نظام سلامت کانادا در گرو فهم «تجربه‌ی زیسته» شهروندان در مواجهه با آن است. این تجربه، تصویری از یک سیستم پر از تضاد را به نمایش می‌گذارد؛ سیستمی که همزمان منبع آرامش و اضطراب است.

«کار جدید» بیمار و همراهان او یکی از واقعیت‌های کلیدی برای بیماران، به ویژه آن‌هایی که با بیماری‌های مزمن یا جدی دست و پنجه نرم می‌کنند، این است که سیستم به صورت یکپارچه عمل نمی‌کند. بخش‌های مختلف آن-پزشک خانواده، متخصصان، آزمایشگاه‌ها، بیمارستان‌ها-اغلب به طور مؤثری با یکدیگر ارتباط ندارند. این عدم یکپارچگی، باری جدید را بر دوش بیماران و خانواده‌هایشان قرار می‌دهد که از آن به عنوان «کار جدید بیمار» یاد می‌شود. بیماران مجبورند خود به «راهنمای پرونده‌ی پزشکی» خود تبدیل شوند و داستان بیماری، سوابق و نتایج آزمایش‌های خود را میان ارائه‌دهندگان مختلف حمل کنند تا از تداوم و هماهنگی مراقبت اطمینان حاصل کنند.

تجربه‌ی مهاجران برای تازه‌واردان، این چالش‌ها دوچندان است. ناآشنایی با یک سیستم پیچیده، موانع زبانی و تفاوت‌های فرهنگی، مسیر دسترسی به خدمات را دشوارتر می‌کند. یافتن پزشک خانواده، که می‌تواند ماه‌ها طول بکشد، اولین و بزرگترین مانع است. درک تفاوت‌های پوشش بیمه در استان‌های مختلف و برقراری ارتباط مؤثر با کادر درمان، از دیگر چالش‌های جدی برای مهاجران است. توصیه‌های عملی برای این گروه شامل اقدام فوری برای دریافت کارت سلامت، پیگیری فعالانه برای یافتن پزشک، درخواست خدمات ترجمه و مهم‌تر از همه، دفاع از حقوق خود به عنوان بیمار است.

سیستمی از تضادها در نهایت، نظام سلامت کانادا را می‌توان در تضادهایش خلاصه کرد. این سیستمی است که با حذف ترس از هزینه‌های کمرشکن برای درمان‌های بزرگ، آرامش خاطر بی‌نظیری را به ارمغان می‌آورد ، اما همزمان با صف‌های طولانی انتظار و موانع بوروکراتیک، استرس و اضطراب فراوانی ایجاد می‌کند. این سیستمی است که مردم به دلیل اصل برابری‌خواهانه‌اش، با شور و حرارت از آن دفاع می‌کنند ، در حالی که از ناکارآمدی‌های عملی آن عمیقاً ناامید هستند.

درک نظام سلامت کانادا، درک همین دوگانگی است: یک وعده‌ی اجتماعی والا و عمیقاً ریشه‌دار که از طریق یک واقعیت پیچیده، تکه‌تکه و اغلب خسته‌کننده ارائه می‌شود. «نرمال جدید» برای کانادایی‌ها، یادگیری نحوه‌ی پیمودن این شکاف میان آرمان و واقعیت است.